Stalowa Wola, dnia ................................................
.............................................................................................. 
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu

..............................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela pojazdu

.............................................................................................
adres właściciela pojazdu

.............................................................................................
adres współwłaściciela pojazdu

..............................................................................................
PESEL lub REGON

							Starosta Stalowowolski
							ul. Podleśna 15, 37 – 450 Stalowa Wola

Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego z powodu braku miejsca na kolejne wpisy terminów następnego badania technicznego i wydanie nowego dowodu rejestracyjnego: 
 - wraz z pozwoleniem czasowym* 
 - bez pozwolenia czasowego* 
w następującym pojeździe:
1.	marka, typ, model .....................................................................................................................................................................................
2.	rodzaj pojazdu ...........................................................................................................................................................................................
3.	rodzaj nadwozia ........................................................................................................................................................................................
4.	rodzaj paliwa ..............................................................................................................................................................................................
5.	numer nadwozia, ramy (VIN) ..............................................................................................................................................................
6.	dotychczasowy numer rejestracyjny ................................................................................................................................................
7.	numer karty pojazdu ...............................................................................................................................................................................
8.	rok produkcji ............................. liczba osi ……………….. barwa nadwozia ................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1 ................................................................................................................................................................................................................................
2 ................................................................................................................................................................................................................................
3 ................................................................................................................................................................................................................................

								………………………….…………………………
czytelny podpis właściciela pojazdu
*niewłaściwe skreślić

W celu szybszego kontaktu z Panią/Panem w rozpatrywaniu wniosku, może Pan/i podać również nr telefonu i adres e-mail. 
Ich niepodanie nie utrudnia procesu załatwiania sprawy - ułatwi kontakt z Panem/ Panią. Zawsze może Pan/i wycofać zgodę na ich przetwarzanie.

NR TELEFONU: ………………………………..…….……………….
ADRES E-MAIL: …………………………………...……….………
…………………………………………..…………………..
czytelny podpis