Stalowa Wola, dnia ...................

/nazwisko i imię/

/adres/

Starosta Stalowowolski
ul. Podleśna 15
37 – 450 Stalowa Wola

Proszę o wydanie zaświadczenia, że pojazd

marki ................................................... nr rej..............................................
 
nr VIN podwozia, nadwozia, ramy ..............................................................

jest zarejestrowany w Waszym Starostwie.

Oświadczam, że dowód rejestracyjny, kartę pojazdu zgubiłem przed przerejestrowaniem pojazdu.

Art. 233 § 1 KK – Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę  lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Do wniosku załączam:

1.......................................................................

2.......................................................................

	........................................
	/podpis wnioskodawcy/