Stalowa Wola, dnia ........................... 
.............................................................................
    Imię i nazwisko lub nazwa właściciela 

.............................................................................
adres właściciela pojazdu

.............................................................................
adres właściciela pojazdu

Starosta Stalowowolski
ul. Podleśna 15
37 – 450 Stalowa Wola

Proszę o wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej w celu oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną do niżej wymienionego pojazdu:

1.	 Nr rejestracyjny .......................................................................................................

2.	 Marka, typ ...............................................................................................................

3.	Rodzaj tablicy ..........................................................................................................

..................................................
/podpis/

Kwituję odbiór dodatkowej tablicy rejestracyjnej nr ………......................... wraz ze znakami legalizacyjnymi ........................................... .

Dnia ………........................, podpis: ...............................