…………………………..............................................................................................................		Stalowa Wola, dnia ………………………………

…………………………..............................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)1)!

..................................................................................................................................................
nikniesz błędów i niepotrzebnego stresu !
..................................................................................................................................................
(adres właściciela pojazdu )1)

................................................................................................................................................... 
(nr PESEL lub REGON1), 2)/data urodzenia3))

STAROSTA STALOWOWOLSKI

Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu ....................................................................................................... 
 – wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu4) następującego pojazdu:

1.	rodzaj pojazdu i przeznaczenie..............................................................................................................................................
2.	marka, typ, model ........................................................................................................................................................................
3.	rok produkcji .................................................................................................................................................................................
4.	nr VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy ..................................................................................................................................
5.	dotychczasowy numer rejestracyjny ..................................................................................................................................
6.	numer karty pojazdu, jeśli była wydana ............................................................................................................................
7.	sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5): ........................................................................
8.   data nabycia dotychczas zarejestrowanego pojazdu: …................................................................................................
9.  barwa nadwozia .................................................................., liczba osi: ....................., rodzaj nadwozia: ……………………….., rodzaj paliwa podstawowego: ………………………………………., paliwa alternatywnego: LPG/CNG4)
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1)	..............................................................................................................................................................................................................
2)	..............................................................................................................................................................................................................
3)	..............................................................................................................................................................................................................
4)	..............................................................................................................................................................................................................
5)	..............................................................................................................................................................................................................
Wnoszę wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6) .................................................................. . 
Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: TAK/NIE6)
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

                                                                                                                                               .........................................................................		   							            (czytelny podpis właściciela pojazdu )
W celu szybszego kontaktu z Panem/Panią w rozpatrywaniu wniosku, może Pan/i podać również nr telefonu i adres e-mail. Ich niepodanie nie utrudnia procesu załatwiania sprawy – ułatwi jednak kontakt z Panem/Panią. Zawsze może Pan/i wycofać zgodę na ich przetwarzanie.

NR TELEFONU:………………………………………………..……, ADRES E-MAIL: ………………….…………………………………………………………………..

……………………..........................................................
(czytelny podpis)
Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wnioski
1)	W przypadku składanego przez podmiot o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2)	Numer REGON podaje się, gdy właścicielem jest przedsiębiorca.
3)	Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie maja ustalonego nr PESEL.
4)	Niepotrzebne skreślić.
5)	Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po dniu 31 grudnia 2019 r.
6)	Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w związku 
z inicjatywą wszczęcia postępowania 

1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Stalowowolski, siedziba: Starostwo Powiatowe 
w Stalowej Woli, ul. Podleśna 15, 37-450 Stalowa Wola, tel. 15 643-37-09, powiat@stalowowolski.pl 
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: tel. 15 643-36-35, abi@stalowowolski.pl 
3.	Cele przetwarzania danych osobowych: wszczęcie i przeprowadzenie postępowania administracyjnego przez Starostę Stalowowolskiego na podstawie przepisów prawa - Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego oraz przepisów szczególnych.
4.	Odbiorcy danych: podmioty prywatne, z którymi zawarto stosowne umowy w związku z serwisem systemów
informatycznych wykorzystywanych do elektronicznego zarządzania dokumentacją w Starostwie Powiatowym
w Stalowej Woli oraz Polska Wytwórnia Papierów Wartościowych S.A. w Warszawie.
5.	Dane będą przechowywane zgodnie z okresem wskazanym w Instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej 
– minimum przez 10 lat.
6.	Ma Pan/i prawo:
a)	dostępu do treści swoich danych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	w przypadkach wymienionych w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych – do usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania danych,
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, 
tel. 22 531 03 00 
7.	Podanie danych niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy lub dla wykonywania czynności urzędowych na podstawie przepisów prawa jest konieczne. Ich niepodanie może wpłynąć na wynik postępowania 
administracyjnego. 

………………………..……………………………… 		Data i czytelny podpis