PEŁNOMOCNICTWO 

Ja niżej podpisany/a/ 	 legitymujący/a/ się dowodem osobistym
nr 	 wydanym przez 	 PESEL 	
zam. 	 upoważniam moją/go
	               	
(wymienić stopień pokrewieństwa) 					(nazwisko i imię)
zam. 	 legitymującego/cą się dowodem osobistym
nr 	 wydanym przez 	 PESEL 	
do 	
 (wymienić rodzaj sprawy)

 	
(podpis)