Stalowa Wola, dnia 	

Imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu
	
Adres właściciela pojazdu
	
Adres właściciela pojazdu
	
Nr telefonu oraz adres e-mail*

Starosta Stalowowolski
ul. Podleśna 15,
37-450 Stalowa Wola

Zawiadamiam o zamontowaniu instalacji gazowej w pojeździe 
marki 	 nr rejestracyjny 	

Do zawiadomienia załączam:
1.	Wyciąg ze świadectwa homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej pojazd do zasilania gazem. 
2.	Fakturę montażu instalacji gazowej, o której mowa w pkt.1. 

podpis wnioskodawcy

* wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe