..........................................                                                ................................, dnia............. ............................................

..........................................

Nazwa i adres wnioskodawcy                                            

pieczęć nagłówkowa firmy                                                               Zarząd Dróg Powiatowych

Tel. .........................                                                                        w Stalowej Woli.

 

WNIOSEK

 

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego oraz umieszczenie urządzenia niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami oraz potrzebami ruchu drogowego     w pasie drogowym drogi powiatowej.

 

Inwestor / pełnomocnik działający w imieniu i na rzecz Inwestora: .....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

........ ............................................................................................................................................

Zwracamy się o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego oraz umieszczenie urządzenia niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami oraz potrzebami ruchu w pasie drogowym drogi powiatowej Nr....................nazwa…………………..............................

................................................................................................................................................

Km ............................ strona drogi ............................... miejscowość .........................................

Ulica ...................................... w celu...........................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................  (określenie rodzaju przewidzianych robót)

Wnioskowany termin zajęcia pasa drogowego wraz z wykonaniem całości prac i odbudową nawierzchni zajmowanych elementów pasa drogowego (wg zestawienia elementów zajęcia pasa drogowego z podaniem powierzchni zajęcia w m².

 

            Od dnia ........................ do dnia ........................... razem dni .............

 

Rodzaj i obmiar elementów:

 

a/ JEZDNIA:    długość ................/m/            szerokość  ................/m/  = ..................... m²

                         

 rodzaj nawierzchni  .....................................................

b/ CHODNIK: długość ................/m/            szerokość  ................/m/  = ..................... m²

                       

 rodzaj nawierzchni  .....................................................

 

c/ POBOCZE: długość ................/m/            szerokość  ................/m/  = ..................... m²

                       

 rodzaj nawierzchni  .....................................................

 

d/ INNE:         długość ................/m/            szerokość  ................/m/  = ..................... m²

 

e/ RZUT POZIOMY URZĄDZENIA OBCEGO:

                    

  długość ................/m/            szerokość  ................/m/  = ..................... m²

 

 

Urządzenie zostanie umieszczone w pasie drogowym drogi w dniu ....................... (na okres 1 roku – stawka roczna określona uchwałą Nr VI/49/07  Rady Powiatu Stalowowolskiego z dnia 30 marca 2007 r. ) i pozostawione do dnia .....................r. tj. ................... lat.

 

                                                                                                         .................................................

                                                                                                                (podpis i pieczątka Inwestora)

 

Wykonawca robót działający w imieniu Inwestora: ..................................................................................

 

.............................................................................................................................................................

                        (adres)                                                                                      (telefon)

 

Odpowiedzialny kierownik robót: ..................................................................................................................

 

....................................................................................................................................................................................

                     (nazwisko i imię)                                                                                             (telefon)

 

 

Płatnik:

 

a/ opłata jednorazowa za zajęcie pasa drogowego w celu przeprowadzenia robót:

 

....................................................................................................................................................................

b/ opłaty coroczne za wprowadzone urządzenia infrastruktury technicznej:

 

....................................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

Wymagane załączniki:

 

1.      Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:1500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.

2.      Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego.

3.      Zatwierdzony „Projekt organizacji ruchu” opracowany zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzeniem(Dz. U. nr 177, poz. 1729), jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych oraz w przypadku prowadzenia robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego. Jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu j.w. podać informację

      o sposobie zabezpieczenia robót.

4.      Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę lub obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej (kserokopie pozwolenia na budowę lub zgłoszenia).

5.      Projekt budowlany obiektu umieszczonego w pasie drogowym z uzgodnieniami do wglądu.

6.      Opinię ZUDP.

7.      Oświadczenie Inwestora, kto będzie właścicielem urządzenia umieszczonego w pasie drogowym po wykonaniu inwestycji.

8.      Harmonogram robót w pasie drogowym umożliwiający ich wykonanie w określonym terminie (ilość dni zajęcia pasa drogowego) łącznie z przywróceniem stanu użyteczności budowli drogowych, w zależności od zakresu prowadzonych robót. W przypadku etapowania  robót podać dla każdego etapu dane: długość, szerokość zajęcia, okres wykonywania.

9.      Przy robotach odkrywkowych w pasie drogowym przedstawić projekt przywrócenia stanu użyteczności lub odbudowy pasa drogowego.

10.  Kserokopię decyzji nr ........................... z dnia ............................ zezwalającej na umieszczenie urządzenia, obiektu, lokalizację, przebudowę w pasie drogowym.

 

Wykonawca oświadcza, że jest zabezpieczony organizacyjnie, sprzętowo, materiałowo i kadrowo do wykonania robót w pasie drogowym w planowanym terminie zajęcia.

 

 

..................................................                                                                        ..........................................

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej                                                                                                                    (pieczątka Firmy)

do reprezentowania Firmy)

Decyzję na zajęcie pasa drogowego otrzymuje osoba będąca przedstawicielem Wnioskodawcy,         lub która posiada upoważnienie od Inwestora do odbioru decyzji.

 

UWAGA:

1.      Złożenie wniosku nie upoważnia do zajmowania pasa drogowego, które może nastąpić wyłącznie po uzyskaniu decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego i po protokolarnym przekazaniu terenu przez zarządcę drogi.

2.      Teren zajętego pasa drogowego obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu, urobu, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy itp.

3.  Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 21 marca

    1985r.  o drogach publicznych (t.j. Dz. U. z 2007r nr 19, poz. 15 z późn. zmianami) i na

    podstawie Uchwały Nr VI/49/07 Rady Powiatu Stalowowolskiego z dnia 30 marca 2007r.

 

 

 

                                                                                                                                                              .............................................

                                                                                                                                                      (pieczątka firmowa i podpis Inwestora)

 GOTOWY_DRUK_DO_POBRANIA